Taek씨

안녕하세요.

최근에 우연히 뉴스 기사를 하나 보게 되었는데, 병원이 환자에게 과다 청구한 의료비가 5년 동안 100억이

넘어 환불해 주었다는 내용이었습니다.

https://jhealthmedia.joins.com/article/article_view.asp?pno=22181

100억이면 정말 큰 금액이 아닐 수 없는데요

솔직히 환자가 수납한 의료비에 대해 의심을 가지기는 쉽지 않습니다.

저도 병원에 가서 치료를 받은 후 발생한 금액에 대해 당연하다고 생각했지 단 한번도 의심을 가져본 기억이 없습니다.

의료비는 크게 급여와 비급여로 나뉘어집니다.

급여는 일부 공단에서 부담을 하기 때문에 본인부담금이 적고 비급여는 본인이 100% 부담하는 금액입니다.

이 중 병원에서 환자에게 과다 청구할 수 있는 비용은 '비급여'입니다.

예를 들면, 급여 적용이 되는 검사항목인데 비급여로 잘못 내려 공단이 부담할 금액을 환자가 잘못 수납하는 경우죠

하지만 환자는 이 검사가 급여 적용되는 검사인지 비급여 검사인지 알 수 없기 때문에

건강보험심사평가원에서는 '비급여 진료비 확인' 제도를 운영하고 있습니다.

그럼 이 제도에 대해 본격적으로 알아볼까요 ? ^^

1. 신청 방법 

먼저 건강보험심사평가원 홈페이지에 접속합니다.

http://www.hira.or.kr/main.do

접속하시면 아래와 같은 화면이 보이실 텐데요

진료비 > 비급여 진료비 확인신청 > 신청서 작성

클릭하시면 본인이 수납했던 의료비에 대해 확인요청을 할 수 있는 신청서 작성 화면이 뜨게 됩니다.

이 방법 외에도 어플 / 우편 / FAX / 방문 접수가 있습니다.

- FAX : 033-811-7317

- 우편 : 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원(우편번호 26465) / 진료비 확인부 진료비확인 담당자 앞

- 방문 : 가까운 건강보험심사평가원으로 방문 

2. 필요 서류

건강보험심사평가원에 등재되어 있는 공식 서류는 다음과 같습니다.

신청서와 진료비 영수증이 기본적으로 필요하고

본인이 아닌 경우 그에 따른 위임장이나 동의서가 추가로 필요한 것을 확인할 수 있습니다.

마지막 줄에 환자로부터 위임받은 자가 확인 요청을 할 수 있다고 되어 있는데요 -

민영보험사도 경우에 따라 환자로부터 위임을 받아 환자가 제출한 영수증을 건강보험심사평가원에 

확인 요청을 할 수 있습니다.

3. 확인 요청을 할 수 있는 사람

'비급여 진료비 확인' 제도는 환자 본인뿐만 아니라 제 3자도 위임을 받아 진행할 수 있습니다.

보통 이에 해당하는 자는 민영보험사입니다.

환자가 보험회사에 의료비를 청구하게 되면 보험회사에서는 청구된 영수증들을 심사하게 됩니다.

이 과정에서 산출된 의료비에 의문이 들면 환자에게 설명을 하고 위임을 받아 이 제도를 신청하게 됩니다.

( 간혹 몇몇 환자분들이 

'아프지 않은데 병원에 갔다고 날 의심하는 건가?'

'내가 뭘 잘못한 게 있는 건가?'

'보험회사에서 나한테 돈을 안 주려고 그러는 건가?'

... 등 의심을 하고 무작정 화부터 내시는 분들이 있습니다.

갑자기 처음 들어보는 제도에 대해 보험회사에서 연락이 오면 당황스러우신 점 충분히 이해하나,

환자를 의심하는 것이 아니라 산출된 의료비에 대해 의문이 들어 위임을 받고 진행하려는 것에 대해

이해해주셨으면 좋겠습니다 ㅠㅠ )

실제로 이 제도를 이용하여 환불을 받으신 분들도 많이 보았습니다.

4. 처리 절차

환자가 진료비 확인 요청을 하면 건강보험심사평가원에서는 가장 먼저 병/의원에 자료를 요청하게 됩니다.

이때 병/의원에서 의료비가 잘못 산출된 걸 아는 경우 환자에게 따로 연락이 와서 신청 취하를 요청하며

환불을 바로 해주는 경우도 있습니다.

이 제도를 통해 실제로 환불되는 금액이 발생하면 병/의원에 페널티가 있는 것으로 알고 있습니다.

처리 과정은 홈페이지에서 조회도 가능합니다.

이처럼 건강보험심사평가원에서 시행하는 '비급여 진료비 확인' 제도에 대해 알아보았습니다.

시간은 좀 소요될 수 있으나 본인이 지출한 의료비에 대해 확인해보고 싶을 때 이용해볼 수 있는 제도이기

때문에 참고하셨으면 좋겠습니다.

오늘 글도 많은 도움이 되었으면 좋겠습니다 ^^

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

안녕하세요.

기존 설명드렸던 보험계약자 또는 피보험자의 고지의무에 이어 오늘은 통지의무에 대해 설명해보려고 합니다.

먼저 보험계약자 또는 피보험자의 고지의무에 대해서는 아래 글을 참고해주세요 ^^

https://taek-see.tistory.com/8

고지의무가 계약 전 알릴 의무라면, 통지의무는 계약 후 보험계약자 또는 피보험자가 알릴 의무입니다.

많은 분들이 고지의무보다 더 생소한 의무이실텐데요

고지의무와 마찬가지로 이 의무 또한 이행을 하지 않을 경우 보험금을 받을 때 달라질 수 있습니다.

그럼 한번 자세히 알아보도록 하겠습니다.

1. 통지의무(계약 후 알릴 의무) 

    : 계약자 또는 피보험자가 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경하거나

     이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우 등 보험자에게 알려야 하는 의무

2. 왜 알려야 하나요 ?

    : 보험계약자 또는 피보험자는 가입 전 병력을 고지할 때 피보험자의 직업도 같이 고지하게 됩니다.

     그리고 이때 고지한 직업을 위험률에 따라 1급 / 2급 / 3급으로 분류하고 보험료 산출에 반영됩니다.

     예를 들어 사무직과 건설 노동자를 비교해보면, 사무직보다는 현장일을 하는 건설 노동자가 아무래도 더 위험률이

     높겠죠. 그래서 사무직은 위험률이 작은 1급으로 건설 노동자는 위험률이 높은 3급으로 분류되고 보험료 산출이 됩

     니다. 통지의무에 포함되는 범주는 직업에만 국한되는 것이 아니라 위험률이 변경되는 경우에 보험사에 알려야 합니

     다. 비운전자에서 운전자로 바뀌는 경우, 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우처럼         위험률이 높아지는 경우와 또 반대로 건설 노동자였다가 사무직으로 직업이 바뀌는 경우처럼 위험률이 낮아지는

     경우도 위험률이 변경되는 것이기 때문에 알려야 합니다.

     통지의무(계약 후 알릴 의무)에 대해서 약관에는 위와 같이 기재되어 있습니다.

     계약자 또는 피보험자가 위험률 변경 사실을 보험사에 통지한 경우 보험사는 위험이 감소된 경우에는

     그 차액 보험료를 계약자에게 반환하고, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 보험료의

     증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

3. 통지의무 불이행 (통지의무 위반)

    : 만약 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 피보험자의 위험률 변경을 보험사에 통지하지 않으면

     어떻게 될까요?

     보험금이 계약처럼 지급되는 것이 아니라 변경 전 요율에 대한 변경 후 요율의 비율에 따라 비례보상되어

     지급됩니다. (변경 전 요율보다 변경 후 요율이 높은 경우에 한합니다)

     예를 들어 보험 가입 당시엔 피보험자가 사무직이었는데 건설 노동자로 직업이 바뀐 상태에서 보험사에 

     통지하지 않은 채 건설현장에서 일을 하다가 추락하여 수술을 받은 후 보험금 청구를 했다고 가정해보겠습니다.

     사무직은 1급이지만 건설 노동자는 3급으로 분류됩니다.

     통지의무를 이행하지 않았기 때문에 위에서 설명한 대로 비례 보상되어 지급하기 때문에

     [ 보험금 * 1급 요율/3급 요율 ]로 계산되어 지급됩니다.

     1급 요율과 3급 요율은 약관별로 정해져 있는 요율을 따릅니다.

     그런데 위 약관의 가장 마지막 부분을 보면 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 

     지급한다고 기재되어 있죠?

     예를 들어 보험 가입 당시엔 피보험자가 사무직이었는데 건설 노동자로 직업이 바뀐 상태에서 보험사에

     통지하지 않은 채

     사무직은 1급이고 건설 노동자는 3급으로 분류됩니다. 

     통지의무를 이행하지 않았지만 사고내용이 증가된 위험과는 관련이 없으므로 원래 계약대로 지급됩니다.

지금까지 통지의무(계약 후 알릴 의무)에 대해 설명해 보았습니다.

아마 처음 들어보시는 분들이 훨씬 많을 것이라고 생각되는데요 ^^

이 의무는 갑자기 생긴 의무가 아니고 실손의료비 및 손해보험의 옛날 계약부터 약관에 쭉 쓰여있는 의무 중

하나이기 때문에 제 글이 도움이 되었으면 좋겠습니다.

오늘 글도 봐주셔서 감사합니다.

안녕하세요.

오늘은 보험계약자 또는 피보험자의 보험 고지의무와 보험 가입 시 설정되는 부담보 계약에 대해

파헤쳐 보도록 하겠습니다.^^

* 고지의무

새로운 보험을 계약하려고 하면 보험계약자 또는 피보험자는 

보험사에게 중요한 사항을 고지하여야 하는 '고지의무(계약 전 알릴 의무)'가 부담됩니다. 

위 약관에도 나와있는 것처럼, 만약 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무(계약 전 알릴 의무)를 위반하였을 경우

그동안 수납했던 보험료도 돌려받을 수 없을뿐더러 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 

보험계약자 또는 피보험자가 가장 강력하게 지켜야 하는 의무이며 지키지 않을 시 경제적 손해가 발생할 수 있으니

주의하셔야 합니다. 

여기서 중요한 사항이란 뭘까요?

보통 보험사가 사전에 알았다면 계약을 하지 않았거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 객관적인 사정을 말하며 청약서 상 질문사항을 기초로 판단합니다.

보험사는 아래처럼 청약서에 질문사항을 통해 보험계약자 또는 피보험자에게 고지의무를 부과하고 있습니다.

보험계약자 또는 피보험자는 보험 가입 시 위 청약서 질문사항들을 솔직하고 정확하게 답변해야

추후 불이익을 받는 일이 없습니다.

만약 본인이 수술한 이력이 있거나 고혈압같이 지속적으로 약물을 복용한 이력이 있다면 위 질문사항에 Yes로

체크하게 되는데, 부담보 계약 또는 할증 계약으로 승인이 될 수 있습니다.

그러면 부담보 계약에 대해 좀 더 자세히 알아보도록 하겠습니다.

* 부담보

    : 피보험자의 병력기록상 보험사가 정한 기준에 적합하지 않아서 계약을 인수하기 곤란하지만,

     가입된 보험 기간 중 특정 부위 및 특정 질환에 대해서 보상하지 않기로 약정하고 보험계약을 인수하는 특약

  1) 종류

    - 보험사가 지정한 특정 질병 (ex: 척추질환, 자궁근종)

    - 보험사가 지정한 특정부위에 발생한 질병 (ex: 안구, 좌하지)

  2) 기간

    - 계약 기준 및 특정부위의 상태에 따라서 1년~5년 또는 전기간으로 정할 수 있다.

  3) 보험금 지급가능한 경우 (부담보 계약이 설정되었음에도 불구하고 보험금 지급 가능한 경우)

    - 상해를 직접적인 원인으로 보험금의 지급사유가 발생한 경우 

      : 예를들어, 본인이 좌측 발목 전기 간 부담보로 보험을 가입했는데 길을 가다가 넘어져서 좌측 발목이 골절된 경우

        상해를 직접적인 원인으로 발생한 사고이므로 보험금 지급이 가능합니다.

    - 전기간 부담보 계약에서 청약일로부터 해당 부위/해당 질병에 대해 5년 동안 치료력이 없는 경우  

      : 예를들어, 본인이 척추질환 전기간 부담보로 보험을 가입했는데 청약일로부터 5년 동안 척추질환 치료를

        받지 않은 경우 5년 이후 척추질환 청구건에 대해서는 보험금 지급이 가능합니다.

       위 약관을 보시면 최초 계약 청약일부터 5년 이내에 치료를 받지 않아야 한다고 되어 있기 때문에

       가입 후 아무때나 5년 동안 치료를 받지 않으면 된다는 게 아닙니다!!

       보통은 전기간 부담보 계약에서 가입 5년 이후 해당 부위/ 해당 질병에 대해 청구를 하게 되면 보상과에서

       현장심사를 통해 청약일로부터 5년 동안 치료 이력이 없는지 확인 후 지급 검토가 이루어지게 됩니다.

이렇게 고지의무와 부담보 계약에 대해 알아봤는데요.

오늘 글도 보시는 분들께 도움이 되면 좋겠습니다 ^^

안녕하세요.

기존에 2019년도 본인부담상한제에 대해 설명했었던 적이 있는데요

2020년도 본인부담상한제 기준 금액이 변동되어 다시 글을 쓰게 되었습니다^^

본인부담상한제 제도가 무엇인지, 환급되는 금액은 영수증 중 어느 부분에 해당되는지, 

실손의료비와 본인부담상한제 제도와의 연관성은 무엇인지 기존 글에 자세히 설명하였습니다.

아래 링크 확인하시어 참고 부탁드립니다^^

https://taek-see.tistory.com/2

그래도 다시 간단하게 본인부담상한제 제도가 무엇인지 먼저 설명하겠습니다.

 1. 본인부담상한제란? 

「국민건강보험법」에 따른 오양급여 중 환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 가입자 소득수준에 따른 본인부담 상한액

을 초과하는 경우, 그 초과금액을 전액 환자에게 돌려주는 제도입니다.

 2. 개인별 상한금액 

개인별 상한금액이 매년 소득분위에 따라 달라진다고 말씀드렸었는데요

2020년도는 아래와 같이 달라졌습니다. (이미지는 누르면 더 선명하게 잘 보입니다)

2019년도와 2020년도를 비교하면 소득 5분위까지는 변화가 없지만 소득 6~7분위부터 1~2만원 정도 차이가 있습니다.

본인의 소득 분위는 매달 세금으로 내는 '건강보험료'를 통해 알 수 있습니다.

위 표는 2019년도 기준으로 참고용 입니다.

예를 들어, 본인이 직장인이고 급여명세서 상 월 건강보험료를 19만원 납부하고 있다면 소득 9분위에 해당하고

1년동안 수납한 의료비 중 급여의 '본인부담금' 항목이 431만원 이상이 되면 환급 받을 수 있는 대상이 됩니다.

본인이 직장인이 아닌 사업가인데 월 건강보험료를 6만원 납부하고 있다면 소득 6분위에 해당하고

1년동안 수납한 의료비 중 급여의 '본인부담금' 항목이 281만원 이상이 되면 환급 받을 수 있는 대상이 됩니다.

현재 보험회사에서 본인부담금 상한제 제도와 관련하여 피보험자의 소득분위 확인을 위해

국민건강보험공단에서 발행하는 '건강보험료 납부 확인서' 제출을 요구하고 있습니다.

월 건강보험료를 확인하여 본인의 소득분위와 상한금액이 어떻게 되는지 확인해 보시기 바랍니다.

+ ) 보험회사에서 청구된 영수증을 바탕으로 산정한 환급금액과 실제로 국민건강보험공단을 통해 환급받는 금액에

     차이가 있을 수 있습니다. 국민건강보험공단에서 1년 동안 환자의 치료비를 확인하여 환급될 금액이 발생하면

     다음 연도에 자택으로 우편이 오는 등 연락이 오는데요 

     자세한 사항은 국민건강보험공단 고객센터(☎1577-1000)에서 확인해보시기 바랍니다.

안녕하세요.

오늘은 '손해사정사'라는 직업에 대해 알아보도록 하겠습니다.

1. 손해사정사 란?

   사전에서는 '보험가입자에게 사고로 인하여 손해가 발생했을 때 그 손해액을 결정하고

   보험금을 객관적이고 공정하게 산정하는 업무를 수행하는 직업'이라고 정의하고 있습니다.

   취업은 크게 3가지로 분류할 수 있는데,

    ① 보험회사에 입사하여 고객이 청구하는 서류를 약관에 맞게 산정  보험금을 지급하는 업무를 수행하거나

    ② 독립 손해사정사 법인에 입사하여 고객이 가입한 약관에 맞춰 보험회사에 보험금 지급을 요청하거나

    ③ 손해사정사 자격증을 취득한 후 독립 손해사정사 법인을 차려 독립적으로 업무를 수행할 수도 있습니다.

2. 손해사정사 자격증

   ▷ 구분

        손해사정사는 재물 / 차량 / 신체 / 종합 손해사정사로 구분되며

        종합 손해사정사는 별도의 시험 없이 재물 / 차량 / 신체 손해사정사 자격증을 모두 취득하게 되면

        등록이 가능합니다.

   ▷ 2019년 시험일정

   ▷ 자격취득

        손해사정사는 금융감독원에서 실시(제23회 손해사정사 시험부터 보험개발원이 위탁받아 수행)하는

        1차 및 2차 시험에 합격하고 일정기간의 수습을 필한 후 금융감독원에 등록함으로써 자격을 취득합니다.

   ▷ 시험방법 및 과목

    ▷ 합격자 결정 

         1차 시험 합격자 결정은 영어 과목을 제외한 나머지 과목에 대하여 매 과목 100점을 만점으로 하여

         매 과목 40점 이상, 전 과목 평균 60점 이상 득점한 사람을 합격자로 결정합니다.

         ( ※ 한 과목이라도 과락이 발생하면 합격할 수 없습니다. )

         2차 시험 합격자 결정은 절대평가에 의해 합격자를 결정하며, 절대평가에 의한 합격자가 최소 선발예정인원에

         미달하는 경우 미달인원에 대하여 상대평가에 의해 합격자를 결정합니다.

이상 손해사정사라는 직업과 자격증에 대해 알아봤습니다.

손해사정사 자격증을 취득하면 독립 손해사정사가 되어 환자의 편에서 보험금을 산정하여 보험회사에 청구하는 등

업무를 수행하거나 보험회사에 취업하여 청구된 보험금을 산정하는 등 업무를 수행합니다.

오늘 날짜로 2차 시험 접수가 진행 중이네요..

저는 2016년도에 1차 합격을 하고 2017년도에 2차 합격을 하여 최종적으로 신체 손해사정사 자격증을

취득하였습니다.

벌써 2년이 지났는데, 접수도 떨면서 했던 기억이 납니다.

보험회사의 손해사정직에 취업을 할 때 손해사정사 자격증이 필수는 아니지만 자격증이 있으면 우대를 해줍니다.

그리고 입사하더라도 자격증 공부를 유도하는 경우가 많으며 자격증이 있으면 월급에 플러스되는 부분도 있습니다.

그래서 손해사정직으로 진로를 결정했으면 자격증 취득은 큰 도움이 될 것이라고 생각합니다.

나중에 기회가 된다면 합격 수기를 작성해 보도록 하겠습니다.

감사합니다^^