Taek씨

안녕하세요.

이번 글에서는 본인부담 상한제 제도란 무엇인지, 실손의료비 보험과는 무슨 연관성이 있는지 다뤄보려고 합니다.

1. 본인부담상한제 란?

   " 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한

     가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담 상한액을 넘는 경우,

     초과금액을 공단에서 부담하는 제도 "입니다.

   위 내용을 좀 더 풀어 설명해보겠습니다.

   병원에 의료비를 수납한 후 영수증을 발급받게 되면 내가 수납한 의료비가 급여와 비급여로 나뉘어 있는 것을

   확인할 수 있습니다. 그중 급여의 본인부담금 금액이 연간(1월 1일~12월 31일) 개인별 상한금액을 초과하면 초과액은

   공단에서 부담하는 제도입니다.

   ※ 비급여, 전액 본인부담금, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방) 등은 적용되지 않습니다.

   위 영수증에서 저희는 ①+②+③ 합산 금액을 의료비로 수납하게 됩니다.

   이 비용 중 본인부담 상한제 제도를 적용받기 위해 합산되는 의료비는 ①번 (급여의 본인부담금) 이 해당되며

   ②번(전액 본인부담금) 및 ③번(비급여)은 해당되지 않습니다.

   또한 ①번 중에서도 적용되지 않는 상급병실(2·3인실) 입원료등이 포함되어 있다면 제외해야 합니다.

2. 개인별 상한금액

   개인별 상한금액은 매년 소득분위에 따라 달라집니다. 아래의 표를 참고해주세요.

   예를 들면, 소득 10 분위인 사람은 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 영수증의 ①번 금액 합산이 580만 원 이상

   되면 공단에서 의료비 지원을 받을 수 있습니다.

3. 실손의료비와 연관성

   본인부담 상한제는 공단에서 운영하는 제도이고 실손의료비는 사기업에서 운영하는 보험인데 무슨 연관성이

   있는지 의아해하실 수도 있습니다.

   보통 큰 의료비를 지출해야 하는 만일의 사태에 대비하여 실손의료비 보험을 가입하지만, 실손의료비 보험은

   이득 금지의 원칙에 의하여 타 법령이나 계약으로 인해 지급받는 금액은 제외하고 보상을 하게 됩니다.

   예전 실손의료비 약관에는 명확한 문구로 나와있지 않았지만, 최근 실손의료비 약관에는 아래처럼 본인부담금 상한제

   제도를 통해 환급이 가능한 금액은 '보상하지 않는 손해'에 명확하게 나와 있습니다.

   따라서 본인부담금 상한제 제도로 환급 대상이 되는 진료비 영수증은 개인이 가입한 실손의료비 보험에서

   지급이 되지 않습니다.