Taek씨

안녕하세요.

기존에 2019년도 본인부담상한제에 대해 설명했었던 적이 있는데요

2020년도 본인부담상한제 기준 금액이 변동되어 다시 글을 쓰게 되었습니다^^

본인부담상한제 제도가 무엇인지, 환급되는 금액은 영수증 중 어느 부분에 해당되는지, 

실손의료비와 본인부담상한제 제도와의 연관성은 무엇인지 기존 글에 자세히 설명하였습니다.

아래 링크 확인하시어 참고 부탁드립니다^^

https://taek-see.tistory.com/2

그래도 다시 간단하게 본인부담상한제 제도가 무엇인지 먼저 설명하겠습니다.

 1. 본인부담상한제란? 

「국민건강보험법」에 따른 오양급여 중 환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 가입자 소득수준에 따른 본인부담 상한액

을 초과하는 경우, 그 초과금액을 전액 환자에게 돌려주는 제도입니다.

 2. 개인별 상한금액 

개인별 상한금액이 매년 소득분위에 따라 달라진다고 말씀드렸었는데요

2020년도는 아래와 같이 달라졌습니다. (이미지는 누르면 더 선명하게 잘 보입니다)

2019년도와 2020년도를 비교하면 소득 5분위까지는 변화가 없지만 소득 6~7분위부터 1~2만원 정도 차이가 있습니다.

본인의 소득 분위는 매달 세금으로 내는 '건강보험료'를 통해 알 수 있습니다.

위 표는 2019년도 기준으로 참고용 입니다.

예를 들어, 본인이 직장인이고 급여명세서 상 월 건강보험료를 19만원 납부하고 있다면 소득 9분위에 해당하고

1년동안 수납한 의료비 중 급여의 '본인부담금' 항목이 431만원 이상이 되면 환급 받을 수 있는 대상이 됩니다.

본인이 직장인이 아닌 사업가인데 월 건강보험료를 6만원 납부하고 있다면 소득 6분위에 해당하고

1년동안 수납한 의료비 중 급여의 '본인부담금' 항목이 281만원 이상이 되면 환급 받을 수 있는 대상이 됩니다.

현재 보험회사에서 본인부담금 상한제 제도와 관련하여 피보험자의 소득분위 확인을 위해

국민건강보험공단에서 발행하는 '건강보험료 납부 확인서' 제출을 요구하고 있습니다.

월 건강보험료를 확인하여 본인의 소득분위와 상한금액이 어떻게 되는지 확인해 보시기 바랍니다.

+ ) 보험회사에서 청구된 영수증을 바탕으로 산정한 환급금액과 실제로 국민건강보험공단을 통해 환급받는 금액에

     차이가 있을 수 있습니다. 국민건강보험공단에서 1년 동안 환자의 치료비를 확인하여 환급될 금액이 발생하면

     다음 연도에 자택으로 우편이 오는 등 연락이 오는데요 

     자세한 사항은 국민건강보험공단 고객센터(☎1577-1000)에서 확인해보시기 바랍니다.

안녕하세요.

이번 글에서는 본인부담 상한제 제도란 무엇인지, 실손의료비 보험과는 무슨 연관성이 있는지 다뤄보려고 합니다.

1. 본인부담상한제 란?

   " 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한

     가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담 상한액을 넘는 경우,

     초과금액을 공단에서 부담하는 제도 "입니다.

   위 내용을 좀 더 풀어 설명해보겠습니다.

   병원에 의료비를 수납한 후 영수증을 발급받게 되면 내가 수납한 의료비가 급여와 비급여로 나뉘어 있는 것을

   확인할 수 있습니다. 그중 급여의 본인부담금 금액이 연간(1월 1일~12월 31일) 개인별 상한금액을 초과하면 초과액은

   공단에서 부담하는 제도입니다.

   ※ 비급여, 전액 본인부담금, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방) 등은 적용되지 않습니다.

   위 영수증에서 저희는 ①+②+③ 합산 금액을 의료비로 수납하게 됩니다.

   이 비용 중 본인부담 상한제 제도를 적용받기 위해 합산되는 의료비는 ①번 (급여의 본인부담금) 이 해당되며

   ②번(전액 본인부담금) 및 ③번(비급여)은 해당되지 않습니다.

   또한 ①번 중에서도 적용되지 않는 상급병실(2·3인실) 입원료등이 포함되어 있다면 제외해야 합니다.

2. 개인별 상한금액

   개인별 상한금액은 매년 소득분위에 따라 달라집니다. 아래의 표를 참고해주세요.

   예를 들면, 소득 10 분위인 사람은 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 영수증의 ①번 금액 합산이 580만 원 이상

   되면 공단에서 의료비 지원을 받을 수 있습니다.

3. 실손의료비와 연관성

   본인부담 상한제는 공단에서 운영하는 제도이고 실손의료비는 사기업에서 운영하는 보험인데 무슨 연관성이

   있는지 의아해하실 수도 있습니다.

   보통 큰 의료비를 지출해야 하는 만일의 사태에 대비하여 실손의료비 보험을 가입하지만, 실손의료비 보험은

   이득 금지의 원칙에 의하여 타 법령이나 계약으로 인해 지급받는 금액은 제외하고 보상을 하게 됩니다.

   예전 실손의료비 약관에는 명확한 문구로 나와있지 않았지만, 최근 실손의료비 약관에는 아래처럼 본인부담금 상한제

   제도를 통해 환급이 가능한 금액은 '보상하지 않는 손해'에 명확하게 나와 있습니다.

   따라서 본인부담금 상한제 제도로 환급 대상이 되는 진료비 영수증은 개인이 가입한 실손의료비 보험에서

   지급이 되지 않습니다.