Taek씨

안녕하세요.

오늘은 태아보험에 산모 특약으로 가입할 수 있는 '임신 출산질환 실손 입원 의료비' 담보에 대해

얘기해보려고 합니다.

기존에 임신 & 출산 비용이 실비처리가 가능한지에 대해 설명했던 적이 있습니다.

자세한 내용은 아래 글 참고해주세요 ^^

https://taek-see.tistory.com/21

임신 & 출산 비용이 일반적인 실손 의료비 보험에서는 보상하지 아니하는 손해(면책)에 포함되어 보상이 안되지만

예외적으로 태아보험 속 산모 특약인 '임신 질환 실손 입원 의료비'에서는 보상이 가능하다고 말씀드렸는데요

이 '임신 질환 실손 입원 의료비'에 대해 자세하게 알아보려고 합니다 ^^

1. 약관 내용

기본적인 약관 내용은 위와 같습니다.

정리하자면, 한도 내에서 상급병실료 차액을 제외한 나머지 의료비를 80% 보상해준다는 내용입니다. (입원만)

  * 상급병실료 차액이란 병실 금액이 비급여로 발생되어 100% 환자가 부담하게 되는 금액을 말합니다.

     현재 문재인 정부의 의료정책으로 2인실까지 건강보험료 적용이 되어 1인실이나 vip병실만 

     상급병실료 차액이 발생한다고 보시면 됩니다.

그런데 밑에 분만 입원에 대한 조항이 추가로 있는 것을 볼 수 있습니다.

' 분만입원의 경우에는 총 입원일수가 통상 분만 입원일수(자연분만 4일, 제왕절개 8일)를 초과하는 경우에 한하여

  통상분만입원일수를 총 입원일수로 나눈 비율을 추가로 뺀 후의 금액을 보험가입금액

  (상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%)의 한도 내에서 보상 '

통상적으로 다른 질환이 있지 않으면 자연분만은 4일, 제왕절개는 8일을 입원하게 됩니다.

이 조항은 다른 질환 없이 분만을 위해 통상적인 일수만 입원하는 경우 의료비를 보상하지 않겠다는 겁니다.

아래 예시를 통해 여러 상황에 대해 계산해보겠습니다.

2. 계산 예시

위 약관에 나와있던 내용을 바탕으로 계산해보겠습니다.

퇴원 시 총 의료비가 200만원이 발생했다고 가정해보겠습니다.

1) 유산으로 3일 입원

  => 유산은 분만 입원에 해당하지 않아 80% 의료비를 보장받을 수 있습니다.

       따라서 200만원 * 80% = 160만원을 보상받게 됩니다.

       유산뿐만 아니라 분만 입원에 해당하지 않는 입원은 80% 의료비를 보장받을 수 있습니다.

       예를 들어, 임신성 당뇨나 임신중독증 진단으로 입원하는 경우도 가능합니다.

2) 자연분만으로 6일 입원

  => 자연분만의 통상 분만 입원일수는 약관상 4일로 정하고 있습니다.

       이 경우 6일을 입원했기 때문에 나머지 2일에 대해 의료비를 보장받을 수 있습니다.

       따라서 160만원 * 2/6일 =53.3만원을 보상받게 됩니다.

       자연분만으로는 5일째부터 제왕절개 분만은 9일째부터 차액 일수만큼 의료비를 보장받을 수 있습니다.

3) 제왕절개로 7일 입원

  => 약관상 정하고 있는 제왕절개의 통상 분만 입원일수는 8일이기 때문에 그 이하 입원일수는 보장받을 수 없습니다.

       이 경우 안타깝게도 보상받을 수 없습니다.

       예를 들어, 자연분만으로 4일 입원한 경우도 통상 분만 입원일수를 초과하지 않았기 때문에 보상받을 수 없습니다.

간단하게 계산까지 마쳐보았습니다.

실무를 하면서 이 담보에 대해 청구된 경우를 여러 번 보기는 했지만, 실제로 통상 분만 입원일수 미초과로 

보상이 되지 않는 경우가 더 많았습니다.

그래서 누군가 저에게 이 특약에 대해 추천하는지 물어본다면 전 솔직하게 비추천할 것 같습니다 ㅠㅠ

약관 내용을 최대한 보기 쉽게 설명하려고 노력하였으니,

읽어보시고 필요하다고 생각되시면 태아보험에 특약으로 가입하시면 되겠습니다.

오늘 글도 읽어 주셔서 감사합니다 ^^ 

안녕하세요.

오늘은 실손의료보험 종류 중 하나인 노후 실손의료보험에 대해 글을 써보려고 합니다.

지난번에 유병력자 실손의료보험에 대해 알려드린 적이 있죠?

또 다른 종류인 노후 실손의료보험은 2014년 8월 출시된 상품으로 고령 사회에 대비하기 위해 정부가 내놓은

정책상품입니다.

제목 그대로 일반 실손의료보험에서 고령층 가입을 잘 받아주지 않기 때문에 이를 보완하기 위해

고령층을 위한 실손의료보험 상품을 만든 것이죠

따라서 최대 65세까지 가입이 가능한 일반 실손의료보험과 달리, 노후 실손의료보험은 80세까지도 가입이 가능합니다.

그럼 더 자세히 알아보도록 하겠습니다^^

1. 노후 실손의료보험 계산

   : 노후 실손의료보험은 상해형과 질병형으로 나뉘며, 공제금액 산출 방식은 다음과 같습니다.

     일반 실손의료보험이나 유병력자 실손의료보험보다 산출 방식이 조금 복잡하죠?

     영수증을 불러와서 계산해보도록 하겠습니다.

     위 영수증 예시에서 ①+②=급여 , ③=비급여입니다.

     EX 1) 입원 영수증 / 총 100만원 수납 ( 급여 70만원 / 비급여 30만원 )

             : 입원 공제금액은 30만원입니다. 그리고 비급여에서 우선 공제한다고 나와있기 때문에, 수납액 100만원 중

               비급여 30만원은 공제금액으로 모두 사라집니다. 남은 금액은 급여 70만원이고 80% 보상이기 때문에

               70만원 * 80%=56만원 보상입니다.

     EX 2) 입원 영수증 / 총 100만원 수납 ( 급여 80만원 / 비급여 20만원 )

               : 입원 공제금액은 30만원을 비급여에서 우선 공제하려고 하는데 비급여가 20만원밖에 없어 20만원만

                 공제가 가능합니다. 그럼 나머지 10만원은 급여에서 공제하고 80% 보상을 해줍니다.

                 (80만원 - 10만원) * 80%=56만원입니다.

     EX 3) 입원 영수증 / 총 100만원 수납 (급여 50만원 / 비급여 50만원)

              : 입원 공제금액인 30만원을 비급여에서 우선 공제해도 비급여가 20만원이 남습니다.

                나머지 비급여는 70% 보상, 급여는 80% 보상입니다.

                (50만원 * 80%) + {(50만원-30만원) * 70%}=54만원입니다.

     EX 4) 통원 영수증 / 총 10만원 수납 (급여 7만원 / 비급여 3만원)

             : 통원 공제금액은 3만원을 비급여에서 우선 공제합니다. 수납액 10만원 중 비급여 3만원은 공제금액으로

               모두 사라지기 때문에 남은 금액 급여 7만원만 80%로 보상합니다.

               7만원 * 80% = 5만 6천원입니다.

     EX 5) 통원 영수증 / 총 10만원 수납 (급여 5만원 / 비급여 5만원)

             : 통원 공제금액인 3만원을 비급여에서 우선 공제해도 비급여가 2만원이 남습니다.

               남은 비급여 금액은 70%로 , 급여 금액은 80%로 보상합니다.

                (5만원 * 80%) + {(5만원-3만원) * 70%}=5만 4천원입니다.

2. 특징

   : 노후 실손의료보험은 일반 실손의료보험과 달리 다음과 같은 특별약관이 2개 있습니다.

   먼저 요양병원 실손의료비 특별약관은,

   피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 요양병원에서 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

   합니다. 만약 이 특별약관이 가입되어 있지 않으면 요양병원에서 치료를 받는 경우에는 보상되지 않습니다.

   병원명이 00 병원, 00 의원이 아닌 00 요양병원이라고 되어있으면 이 특별약관과 관계가 있다고 볼 수 있습니다.

   이 특별약관이 가입된 경우라면 요양병원에서 치료 시 보상되는 계산 금액은 위와 동일합니다.

   다음으로 상급병실료 차액 보장 특별약관은,

   피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 상급병실에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상합니다.

   상급병실료는 보통 1인실이나 vip실을 말하며 영수증을 발행하면 ③ 비급여로 차액이 발생하는 금액입니다.

   원래는 2인실도 상급병실료 차액이 나왔으나 문 대통령의 '문재인 케어'로 지금은 건보 적용이 되어 

   상급병실료 차액이 발생하지 않습니다. 

   요양병원 실손의료비 특별약관과 마찬가지로 이 특별약관이 가입되어 있지 않으면 상급병실료 차액이 발생하는

   경우 보상되지 않습니다.

3. 일반 실손의료보험과 비교

   : 그럼 노후 실손의료보험이 좋은 걸까요? 아니면 일반 실손의료보험이 좋은 걸까요?

    둘 다 가입이 가능한 경우라면 저는 일반 실손의료보험을 추천하고 싶습니다.

    아무래도 노후 실손의료보험이 일반 실손의료보험보다 자기 부담금이 더 높고 나머지 면책 조항은 거의

    비슷하기 때문에 일반 실손의료보험이 가입되지 않는 분들에 한하여 노후 실손의료보험을 고려하는 것이

    좋다고 생각됩니다.

    물론 개인의 상황에 따라 맞는 실손의료보험이 다를 수 있기 때문에

    가입하시기 전에 꼼꼼하게 따져보시고 고민해보신 뒤 선택하시기 바랍니다.

감사합니다.