Taek씨

안녕하세요.

오늘은 2018년도 4월 출시된 '유병력자 실손의료보험'에 대해 설명하려고 합니다 ^^

지난번에 고지의무(계약 전 알릴 의무)에 대해 설명드린 적이 있는데요.

유병력자 실손의료보험은 이 고지의무를 일반 실손의료비 보험보다 간소화하여 유병력자들도 가입이 가능하게

만든 실손의료보험입니다.

그럼 좀 더 자세히 알아볼까요?

1. 유병력자 실손의료보험 

    : 고령화에 따라 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 국민이 증가했지만 현행 실손의료보험 상품은

      치료 이력이 없고 건강한 경우에만 가입이 승인되는 경우가 많습니다.

      오히려 치료 비용 부담이 더 예상되는 국민은 실손의료보험을 새로 가입할 수 없어 아쉬운 점이 있었죠

      이 점을 보완하기 위해 만들어진 상품이 바로 유병력자 실손의료보험입니다.

2. 고지사항(계약 전 알릴 의무)

    : 보험계약자 또는 피보험자에게 고지의무는 매우 중요한 사항입니다. 

      이 의무를 위반하였을 경우 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있는 강력한 권한이

      생기기 때문입니다.

      유병력자 실손의료보험은 앞서 말씀드린것 처럼 고지의무를 간소화하여 유병력자들도 가입이 가능하게 만든

      상품이며 가입 시 고지해야 하는 사항은 다음과 같습니다. (보험회사마다 조금씩 상이할 수 있습니다)

          ① 3개월 이내에 의사로 부터 입원, 수술 또는 추가 검사(재검사) 필요 소견

          ② 2년 이내 질병이나 사고로 입원 또는 수술

          ③ 5년 이내 암, 협심증, 심근경색, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 투석 중인 만성 신장질환으로

              진단∙입원 또는 수술

      그렇다면 예시를 한 번 들어보겠습니다.

      Q1) 고혈압으로 5년째 약을 처방받아 먹고 있는 경우 

           => 고지사항에 해당되지 않습니다.

                약만 처방받으러 병원에 가는 경우는 '치료'로 보지 않으며 위 3가지 사항에 해당하지 않습니다.

      Q2) 허리통증으로 1년 전 도수치료를 5달 동안 받은 경우

           => 고지사항에 해당되지 않습니다. 

                입원 또는 수술이 아니고 단순 통원치료만 받은 경우 위 3가지 사항에 해당하지 않습니다.

      Q3) 3년 전 유방암으로 수술을 받은 경우

           => 고지사항에 해당합니다.

                위 3가지 사항 중 ③에 해당하여 고지사항입니다.

      간혹 유병력자 실손의료보험은 고지사항이 아무것도 없다고 생각하시는 분들이 계시는데

      고지사항이 완화된 것이지 전혀 없는게 아닙니다 ! 

      따라서 고지사항에 해당하는 병력이 있으신 분은 고지를 하셔야 추후에 보상받을 때 불이익이 없습니다.

      만약 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무(계약 전 알릴 의무)를 위반하였을 경우 그동안 수납했던 보험료도

      돌려받을 수 없을뿐더러 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.      

3. 자기부담금 

    : 유병력자 실손의료보험은 일반 실손의료보험보다 자기 부담금이 큽니다.

      먼저 입원은 보상대상의료비의 30%와 10만원을 비교하여 더 큰 금액을 공제한 후 보상합니다.

       ex) 입원 수납액: 100만원 

            30%인 30만원과 10만원을 비교하면 30만원이 더 크기 때문에 100만원-30만원=70만원이 보상됩니다.

       ex) 입원 수납액: 20만원

            30%인 6만원과 10만원을 비교하면 10만원이 더 크기 때문에 20만원-10만원=10만원이 보상됩니다.

     다음으로 통원은 보상대상 의료비의 30%와 2만원을 비교하여 더 큰 금액을 공제한 후 보상합니다.

       ex) 통원 수납액: 20만원

            30%인 6만원과 2만원을 비교하면 6만원이 더 크기 때문에 20만원-6만원=14만원이 보상됩니다.

       ex) 통원 수납액: 5만원

            30%인 1만 5천원과 2만원을 비교하면 2만원이 더 크기 때문에 5만원-2만원=3만원이 보상됩니다.

4. 주의사항

    : 일반 실손의료비와 거의 비슷하지만 크게 다른 점이 2가지가 있습니다.

      먼저, 유병력자 실손의료보험은 처방조제비를 보상하지 않습니다.

      처방조제비는 쉽게 다시 말해서 약국 영수증(약제비)인데, 일반 실손의료비와 다르게 유병력자 실손의료보험에서는

      병원비만 보상이 가능합니다.

      다음으로, 유병력자 실손의료보험은 비급여 특약 3종을 보상하지 않습니다.

      비급여 특약 3종은 ① 비급여 도수치료, 체외충격파, 증식치료 ② 비급여 주사료 ③ 비급여 MRI인데 유병력자

      실손의료보험에서는 이 3가지를 보상하지 않는 면책사항으로 정의하고 있습니다.

      비급여 특약 3종에 대해서는 아래 글에서 '2. 최근의 실손의료보험'을 참고 바랍니다.

https://taek-see.tistory.com/4

유병력자 실손의료보험은 일반 실손의료보험을 가입할 수 없는 유병력자를 위해 만들어진 상품인 만큼

자기부담금도 높고 보상이 안되는 항목이 많은 것도 사실입니다.

이 점 유념하시고 가입하시는 데 도움이 되었으면 좋겠습니다.

감사합니다 ^^