Taek씨

안녕하세요.

오늘은 응급실 비용 중 실비에서 보상이 안될 수도 있는 항목이 있어 알아보려고 합니다.

아이가 주말에 열이 나거나 넘어져서 골절이 되는 등 갑작스러운 상황에 응급실을 찾게 됩니다.

하지만 응급실 비용 중 실비에서 보상이 안될 수도 있는 항목이 있습니다.

오늘 알려드리는 내용은 2016년도 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험에만 해당합니다.

바로 '응급의료관리료' 라는 항목인데요

2016년도 1월 이전에 가입한 실손의료비 보험에서는 보상이 되지만

2016년도 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험에서는 상급종합병원 응급실을 이용하면서 응급의료 관리료가 

전액 본인부담금 항목으로 발생하면 보상이 되지 않습니다.

그럼 약관부터 차근차근 살펴보겠습니다 ^^

1. 약관내용

   : 2016년 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험 면책약관에 다음과 같은 내용이 있습니다.

     위 면책약관 중 일부를 발췌한 내용을 보면,

     「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의 4에 따른

     상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료는 보상하지 않는다고 나와있습니다.

2. 응급의료관리료 

   : 응급의료관리료는 비응급 환자에게 별도로 수취하는 비용입니다.

    응급 증상 또는 이에 준하는 증상이 아닌 상태로 응급실을 방문한 경우에는 본인이 응급의료 관리료 전액을

    부담해야 하며, 2016년도 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험에서는 해당 응급실이 상급종합병원일 경우

    보상하지 않습니다.

    응급 증상 또는 이에 준하는 증상은 다음과 같습니다.

    - 응급증상

      ① 신경학적 응급 증상 : 급성 의식장애, 급성 신경학적 이상, 구토, 의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상
      ② 심혈관계 응급 증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성 호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진,

       박동 이상 및 쇼크
      ③ 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물, 알코올 또는 기타 물질의 과다 복용이나 중독,

                        급성 대사장애(간부전, 신부전, 당뇨병 등)
      ④ 외과적 응급 증상 : 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 해당), 광범위

                              한 화상(외부 신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성, 다발성 골절 또는 대퇴부, 척추의

                          골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급 수술을 요하는 증상,

            다발성 외상
      ⑤ 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈
      ⑥ 안과적 응급 증상 : 화학 물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 소실
      ⑦ 소아과적 응급 증상 : 소아 경련성 장애
      ⑧ 정신과적 응급 증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

    - 응급증상에 준하는 증상

      ① 신경학적 응급 증상 : 의식장애, 현훈

      ② 심혈관계 응급 증상 : 호흡곤란, 과호흡

      ③ 외과적 응급 증상 : 화상, 급성 복증을 포함한 복부의 전반적인 이상 증상, 골절, 외상 또는 탈골,

그 밖의 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애
      ④ 출혈 : 혈관 손상
      ⑤ 소아과적 응급 증상 : 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일, 야간 등 의료 서비스가 제공되기 어려운 때에

     8세 이하의 소아에게 나타나는 증상)
      ⑥ 산부인과적 응급 증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상
      ⑦ 이물에 의한 응급 증상 : 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

    위에 해당하지 않는 환자가 상급종합병원의 응급실을 방문한 경우에는 본인이 응급의료 관리료 전액을 부담해야

    합니다.

    그렇다면 상급종합병원은 어디일까요?

3. 상급종합병원 명단

   : 전액 본인부담금으로 발생한 응급의료관리료는 그 병원이 상급종합병원일 경우에만 보상하지 않습니다.

     따라서 종합병원의 응급실에서는 비응급 환자로 방문하여 전액본인부담금으로 응급의료 관리료가 발생해도

     실손의료비 보험에서 보상이 가능합니다.

     상급종합병원 명단은 현재 보건복지부에서 2018.1.1. ~ 2020.12.31. 총 3년의 지정기간 동안 42곳을 지정했습니다.

4. 영수증 예시

   : 응급의료관리료가 전액본인부담금으로 발생하면 보통 진찰료 항목의 전액본인부담금 칸에 써있거나 아래 빈칸에

     따로 응급의료관리료라는 항목을 만들어 전액본인부담금 칸에 비용을 써 넣는 경우가 많습니다.

     비용은 보통 5만원~7만원 사이로 발생합니다.

     ① 위 진료과목칸에 응급실이나 응급의료센터가 적혀있고

     ② 아래 요양기관 종류 중 상급종합병원에 체크되어 있고

     ③ 2016년 1월 이후 실손의료비를 가입하신 분이라면

     ④ 응급의료관리료가 전액본인부담금 칸 또는 비급여 칸에 발생했다면 보상이 불가합니다.

지금까지 상급종합병원 응급실 비용 중 실손 의료비 보험에서 보상이 안되는 '응급의료관리료'에 대해 알아보았습니다.

이 설명의 대상이 되는 보험은 2016년 1월 이후 가입한 실손의료비 보험만 해당이 되고

그 이전에 가입한 실손의료비 보험에서는 응급의료관리료가 어느 항목에 발생하든 보상이 가능하다는 점을

기억해주시기 바랍니다.

오늘도 감사합니다 ^^