Taek씨

안녕하세요.

그동안 바빠서 글을 못 올리다가 여유가 좀 생겨 글을 오랜만에 쓰게 되었습니다 ^^

오늘 실시간 검색어를 보니 온통 코로나 바이러스(COVID-19) 관련 이야기밖에 없네요

코로나 바이러스..

중국 우한에서 처음 발생하여 전 세계로 확산된 신종 호흡기 감염질환인데요

예상보다 확진자 수가 빠르게 늘면서 전 세계를 공포로 물들였고 아직까지도 현재 진행형입니다.

이 바이러스의 확산으로 검사를 받는 사람의 수도 점점 늘고 있습니다.

질병관리본부의 통계자료에 의하면 2020년 7월 1일 기준으로 확진 환자수가 13,000명에 육박하고 있고

누적 검사수는 1,285,231건으로 기록되어 있습니다.

코로나 바이러스 검사 비용은 8만원, 12만원, 15만원 등 병원마다 상이하고 

어떤 경우에는 검사를 받았지만 비용을 수납하지 않는 분도 있습니다.

그렇다면 코로나 바이러스(COVID-19) 검사 비용은 언제 수납하는지

수납한다면 그 검사 비용을 실손 의료비 보험에서 보장받을 수 있는지 알아보려고 합니다.

* 코로나 바이러스(COVID-19) 검사 비용은 어떤 경우에 수납하나요?

코로나 바이러스(COVID-19) 검사 비용은 의사환자 및 조사대상 유증상자로 신고한 경우 검사 비용의 본인부담금이

발생하지 않습니다. (단, 일반진찰 및 X-ray 검사 등 다른 비용은 발생할 수 있음)

위의 질병관리본부 FAQ에도 나와있는 것처럼 기준에 부합하다고 판단한 환자들에게는 무료로 검사를 시행하고 

있습니다. 

무료 검사 대상이 되는 환자들은 의사환자 및 조사대상 유증상자이며 그 정의는 아래와 같습니다.

◆ 의사환자

   : 확진환자와 접촉한 후 14일 이내에 코로나 19 임상증상이 나타난 자 

◆ 조사대상 유증상자

   : 의사의 소견에 따라 코로나19 임상증상으로 코로나 19가 의심되는 자

    해외 방문력이 있으며 귀국 후 14일 이내에 코로나19 임상증상이 나타난 자

    코로나바이러스감염증-19 국내 집단발생과 역학적 연관성이 있으며, 14일 이내 코로나 19 임상증상이 나타난 자

    ( 주요 임상증상 : 발열(37.5℃ 이상), 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각·미각 소실 또는 폐렴 등 )

위의 경우가 아닌데 코로나 바이러스(COVID-19) 검사를 받게 되면 검사 비용을 수납해야 합니다.

예를 들어, 병원에 입원해야 하는데 병원 측에서 코로나 바이러스 검사상 음성이 확인되어야지만 입원시켜주는

경우가 있습니다. 병원에는 아무래도 면역력이 약한 환자들이 많고 서로 조심하는게 좋으니 이런 경우가 종종 있는데요

이 경우에는 위에 해당되지 않기 때문에 검사 비용을 수납해야 합니다.

* 코로나 바이러스(COVID-19) 검사 비용은 실손 의료비 혜택을 받을 수 있나요?

위에서 설명했던 대로 코로나 바이러스(COVID-19) 검사 비용은 결국 의사환자 및 조사대상 유증상자가 아닌 환자만

부담하게 됩니다.

최종적으로 검사 대상자가 아닌데 검사를 받고, 확진되지 않은 환자는 검사 비용을 부담하게 되고

이 경우 실손의료비 보험 혜택을 받을 수 없습니다 !!

실손의료비 보험 혜택을 받을 수 없는 이유는 아래와 같습니다.

보상이 되지 않는 면책사항 중 일부를 발췌한 약관입니다.

' 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용 ' 은 보상을 하지 않는다고 명시되어 있습니다.

의사의 소견이 있는 코로나 바이러스 검사비용이라면 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 지원으로

국가에서 부담을 하기 때문에 검사비용을 부담했다는 건 의사의 소견과 관련이 없다고 판단됩니다.

따라서 검사 비용을 부담하고 의사의 소견과 관련이 있다는 소견서를 첨부하더라도 보상이 되긴 어렵습니다.

앞뒤가 안 맞기 때문이죠

검사 비용을 본인이 부담하시게 되면 면책 조항에 의해 실손 의료비 혜택은 받을 수 없는 게 맞습니다.

저도 이 바이러스 때문에 2020년 2월에 예정되어 있었던 마카오 여행을 모두 취소했어야 했는데요-

코로나 바이러스 끝나면 얼른 다시 예약해야지 했는데 좀처럼 끝날 기미가 보이지 않네요.

이 바이러스가 평범한 생활도 많이 바꾸어 놓았는데 가장 대표적인 게 마스크입니다.

이제 마스크를 안 쓰는 것보다 쓰는 게 더 익숙해졌고, 대중교통 이용 시 마스크는 필수가 되었죠?

또한 재택근무와 화상수업 등 새로운 형태의 직장 생활이나 학교생활도 생겼을 뿐만 아니라

병원이나 결혼식장 등 입장 시에도 온도를 꼭 체크하고 들어가야 합니다.

얼른 백신이 나와서 예전의 평범했던 일상으로 돌아가고 싶네요..

오늘은 코로나 바이러스 (COVID-19) 검사 비용과 실손 의료비 혜택과의 연관성에 대해 다루어 봤습니다.

이 글이 많은 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

감사합니다^^

안녕하세요.

오늘은 응급실 비용 중 실비에서 보상이 안될 수도 있는 항목이 있어 알아보려고 합니다.

아이가 주말에 열이 나거나 넘어져서 골절이 되는 등 갑작스러운 상황에 응급실을 찾게 됩니다.

하지만 응급실 비용 중 실비에서 보상이 안될 수도 있는 항목이 있습니다.

오늘 알려드리는 내용은 2016년도 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험에만 해당합니다.

바로 '응급의료관리료' 라는 항목인데요

2016년도 1월 이전에 가입한 실손의료비 보험에서는 보상이 되지만

2016년도 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험에서는 상급종합병원 응급실을 이용하면서 응급의료 관리료가 

전액 본인부담금 항목으로 발생하면 보상이 되지 않습니다.

그럼 약관부터 차근차근 살펴보겠습니다 ^^

1. 약관내용

   : 2016년 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험 면책약관에 다음과 같은 내용이 있습니다.

     위 면책약관 중 일부를 발췌한 내용을 보면,

     「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의 4에 따른

     상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료는 보상하지 않는다고 나와있습니다.

2. 응급의료관리료 

   : 응급의료관리료는 비응급 환자에게 별도로 수취하는 비용입니다.

    응급 증상 또는 이에 준하는 증상이 아닌 상태로 응급실을 방문한 경우에는 본인이 응급의료 관리료 전액을

    부담해야 하며, 2016년도 1월 이후에 가입한 실손의료비 보험에서는 해당 응급실이 상급종합병원일 경우

    보상하지 않습니다.

    응급 증상 또는 이에 준하는 증상은 다음과 같습니다.

    - 응급증상

      ① 신경학적 응급 증상 : 급성 의식장애, 급성 신경학적 이상, 구토, 의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상
      ② 심혈관계 응급 증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성 호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진,

       박동 이상 및 쇼크
      ③ 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물, 알코올 또는 기타 물질의 과다 복용이나 중독,

                        급성 대사장애(간부전, 신부전, 당뇨병 등)
      ④ 외과적 응급 증상 : 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 해당), 광범위

                              한 화상(외부 신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성, 다발성 골절 또는 대퇴부, 척추의

                          골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급 수술을 요하는 증상,

            다발성 외상
      ⑤ 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈
      ⑥ 안과적 응급 증상 : 화학 물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 소실
      ⑦ 소아과적 응급 증상 : 소아 경련성 장애
      ⑧ 정신과적 응급 증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

    - 응급증상에 준하는 증상

      ① 신경학적 응급 증상 : 의식장애, 현훈

      ② 심혈관계 응급 증상 : 호흡곤란, 과호흡

      ③ 외과적 응급 증상 : 화상, 급성 복증을 포함한 복부의 전반적인 이상 증상, 골절, 외상 또는 탈골,

그 밖의 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애
      ④ 출혈 : 혈관 손상
      ⑤ 소아과적 응급 증상 : 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일, 야간 등 의료 서비스가 제공되기 어려운 때에

     8세 이하의 소아에게 나타나는 증상)
      ⑥ 산부인과적 응급 증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상
      ⑦ 이물에 의한 응급 증상 : 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

    위에 해당하지 않는 환자가 상급종합병원의 응급실을 방문한 경우에는 본인이 응급의료 관리료 전액을 부담해야

    합니다.

    그렇다면 상급종합병원은 어디일까요?

3. 상급종합병원 명단

   : 전액 본인부담금으로 발생한 응급의료관리료는 그 병원이 상급종합병원일 경우에만 보상하지 않습니다.

     따라서 종합병원의 응급실에서는 비응급 환자로 방문하여 전액본인부담금으로 응급의료 관리료가 발생해도

     실손의료비 보험에서 보상이 가능합니다.

     상급종합병원 명단은 현재 보건복지부에서 2018.1.1. ~ 2020.12.31. 총 3년의 지정기간 동안 42곳을 지정했습니다.

4. 영수증 예시

   : 응급의료관리료가 전액본인부담금으로 발생하면 보통 진찰료 항목의 전액본인부담금 칸에 써있거나 아래 빈칸에

     따로 응급의료관리료라는 항목을 만들어 전액본인부담금 칸에 비용을 써 넣는 경우가 많습니다.

     비용은 보통 5만원~7만원 사이로 발생합니다.

     ① 위 진료과목칸에 응급실이나 응급의료센터가 적혀있고

     ② 아래 요양기관 종류 중 상급종합병원에 체크되어 있고

     ③ 2016년 1월 이후 실손의료비를 가입하신 분이라면

     ④ 응급의료관리료가 전액본인부담금 칸 또는 비급여 칸에 발생했다면 보상이 불가합니다.

지금까지 상급종합병원 응급실 비용 중 실손 의료비 보험에서 보상이 안되는 '응급의료관리료'에 대해 알아보았습니다.

이 설명의 대상이 되는 보험은 2016년 1월 이후 가입한 실손의료비 보험만 해당이 되고

그 이전에 가입한 실손의료비 보험에서는 응급의료관리료가 어느 항목에 발생하든 보상이 가능하다는 점을

기억해주시기 바랍니다.

오늘도 감사합니다 ^^

안녕하세요.

오늘 어떤 기사를 봤는데, 코로나 19로 인해 사회적 거리두기 및 자가 격리 등으로 우울증을 호소하는 사람이 

급증했다는 내용이었습니다. 

끝이 보일 듯 끝이 보이지 않는 코로나 19 때문에 저도 외부 활동이 많이 줄었고 집콕이 늘었습니다.

평소에도 건강이 중요하다고 생각했지만 전염병은 모든 사람의 생활을 마비시킬 정도로 무섭다는 것을 

느꼈고 기존에 평범했다고 생각했던 일상들이 얼마나 소중했는지 알게 되었습니다.

얼른 지나가서 다시 소중한 일상들을 보내고 싶은 마음뿐이네요..

그래서 갑자기 떠오른 오늘의 주제는 정신과 치료비를 실비보험에서 보상받을 수 있는지 알려드리려고 합니다 !

실손의료비 보험은 가입한 시기에 따라(2016년 1월 전/후) 약관이 달라지기 때문에 정신과 치료비 역시

가입한 시기에 따라 보상 유무가 달라집니다. 

그럼 자세히 알아볼까요?

1. 2016년 1월 이전 약관

2016년 1월 이전 계약의 보상이 되지 않는 면책조항을 보면 다음과 같습니다.

1번을 보시면 정신과 질환 및 행동장애(F04-F99) 진단에 대해서는 보상을 하지 않는다고 나와있습니다.

※ 참고로 뒤에 써져있는 F04-F99는 진단마다 통계청에서 분류한 진단코드들을 기재해 놓은 것이며 보통 병원에서

   [진단서]를 발급받으면 예를 들어 '공황장애 (F41)'과 같은 형식으로 기재되어 있습니다.

   F41이라는 코드는 공황장애 진단에 대한 코드이고 진단서에 F41 만 기재되어 있어도 

   이 환자는 공황장애 환자이구나 하고 알 수 있는 것이죠

그리고 알파벳 F로 분류되는 진단코드는 정신과 질환에 해당되며 위 면책조항에서 F01-F03은 빠져있죠?

F01-F03은 치매로 분류되는 진단코드들이며 치매는 보상이 된다는 것을 알 수 있습니다.

2. 2016년 1월 이후 약관

2016년 1월 이후 계약의 보상이 되지 않는 면책조항을 보면 다음과 같습니다.

2016년 1월 이전 계약과 비교해보면 뒤에 추가된 부분이 좀 있다는 것을 알 수 있죠?

일부 진단에 대해 요양급여에 해당하는 의료비는 보상한다고 나와있습니다.

약관에 써져있는 대로 F04~F09 , F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98 진단에 대해서는

수납액 중 ③번 비급여 부분은 제외하고 나머지 금액은 보상을 받을 수 있게 약관이 변경되었습니다.

[진단서]를 발급받아서 위 진단코드가 기재되어 있으면 보상이 가능하니 가입되어 있는 보험사에 

청구해 보시기 바랍니다.

위 진단코드에 해당하는 것 중 몇 가지에 대해 말씀드리면,

F20 정신분열병

F30 조병 에피소드

F31 양극성 정동장애

F32 우울병 에피소드

F40.0 광장 공포증

F40.1 사회 공포증

F41.0 공황장애

F42 강박장애

F43.1 외상 후 스트레스 장애

F51 비기질성 수면장애

F95 틱장애

… 등이 있습니다.

일반적으로 정신과 질환 치료비는 실비보험에서 보상이 안될 것 같다는 인식이 많습니다.

하지만 가입한 시기(2016년 1월 이후)와 진단(F04~F09 , F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98)에 따라 보상이

가능한 경우도 있으니 참고하셔서 해당되시면 필요 서류들을 구비하여 청구해보시기 바랍니다.

감사합니다.

안녕하세요.

기존에 작성했었던 백내장 수술에 이어 오늘은 치질(치핵) 수술과 실비보험의 연관성에 대해 글을 써보려고 합니다.

치질(치핵)은 항문 주변의 혈관과 결합 조직이 덩어리를 이루어 돌출되거나 출혈이 되는 현상으로

바쁘디 바쁜 현대사회에서 일에 치우쳐 장 질환, 잘못된 배변 습관, 스트레스, 음주, 흡연 등 다양한 원인으로 발생합니다.

고통이 있어도 검사받는 방법부터 민망하다고 알려져 있어 숨기고 끙끙 앓는 경우가 많고

식이요법, 배변습관 개선 등으로 증상을 완화시키다가 나아지지 않으면 수술적 치료를 고려하게 됩니다.

치질(치핵) 치료비용은 실손의료비 보험으로 혜택을 받을 수 있을까요?

정답은 2009년 10월 이후 표준화된 실손의료비보험부터 보상이 가능합니다.

(2009년 8월~9월 가입한 상품은 표준화된 실손의료비 보험으로 갱신되었으면 가능)

그렇다면 한번 자세히 알아보도록 하겠습니다.

1. 2009년 이전 약관

아래는 2009년 10월 이전 실손의료비 보험 약관 중 면책조항 일부입니다.

8번에 보면 [별표-질병10]에 정한 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문 관련 질환에 대해서는 보상을 하지 않는다고 

나와 있습니다. 

[별표-질병10]으로 가볼까요?

보상을 하지 않는 진단명과 진단코드가 기재되어 있습니다.

보통 보험금을 청구할 때 병원에서 <진단서>를 발급받아 제출하게 되는데 진단서에는 진단명과 진단코드가

같이 기재됩니다.

진단코드는 통계청에서 발행하는 진단마다 부여된 코드번호라고 생각하시면 됩니다.

(현재는 KCD 개정으로 치질의 진단코드인 I84가 K64로 변경되었습니다.)

따라서 2009년 10월 이전 실손의료비 보험에서는 진단서 상 진단명과 진단코드가

비뇨기계의 기타 장애 (N39), 항문 및 직장부의 열구 및 샛길 (K60), 항문 및 직장부의 고름집 (K61),

항문 및 직장의 기타질환 (K62), 치질 (K64) 일 경우 보상이 되지 않습니다.

2009년 10월 이후 약관은 어떻게 변경되었을까요?

2. 2009년 10월 이후 약관

아래는 2009년 10월 이후 실손의료비보험 약관 중 면책조항 일부입니다.

7번에 보면 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)은

보상하지 않는다고 나와있습니다.

즉, 표준화된 실손의료비 보험에서 직장 또는 항문질환은 비급여만 보상이 안되고 급여는 보상이 되는 걸로

바뀌었습니다. 

위 영수증 예시에서 ③번 비급여에 써있는 금액만 보상에서 제외됩니다.

치질(치핵)은 기존에 설명드렸던 백내장 수술과 마찬가지로 포괄수가제 적용이 되는 수술입니다.

그래서 수술을 하게 되면 비용은 급여 적용이 되어 모두 ①번으로 들어가게 되고 보상이 가능합니다.

하지만 수술하기 전에 초음파 검사 등 추가적인 비급여 검사가 있다면 그 비용은 보상에서 제외되는데,

보통 청구건을 살펴보면 초음파 비용이나 상급병실료 차액(1인실 등) 비용이 ③번 비급여로 나와 보상이 안됩니다.

포괄수가제에 대해서 궁금하시면 아래 글에 자세히 설명하였으니 참고하시기 바랍니다.

https://taek-see.tistory.com/6

이 글이 치질 수술을 받으시는 데 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

하지만 회사 약관마다 상이할 수 있고 가입시기 / 갱신여부에 따라 달라질 수 있으니

가장 정확한 방법은 본인이 가입한 실비보험의 약관을 보는것입니다.

약관 내용이 어려우면 회사 콜센터로 연락하여 보상 여부를 묻는 방법도 있으니 수술받으시기 전에

꼭 문의해 보시고 치료 잘 받으셨으면 좋겠습니다.

감사합니다.

안녕하세요.

오늘은 중장년층이 많이 받는 수술 중 하나인 백내장 수술과 실비보험의 연관성에 대해 글을 써보려고 합니다.

먼저 백내장은 노화현상 등으로 안개가 낀 것처럼 앞이 흐릿하게 보여 병원을 찾는 경우가 많습니다.

병원에서 몇 가지 검사들을 통해 백내장 진단을 받게 되면 수술을 고민하게 됩니다.

수술을 고민하는 과정에서 치료비에 대한 고민을 빼놓을 수가 없는데요. 

한쪽 눈당 적으면 20만 원이지만 많으면 1천만 원까지 비용이 천차만별이기 때문입니다.

그렇다면 이 치료비를 모두 실비보험으로 혜택을 받을 수 있을까요?

정답은 계약마다 다르기 때문에 따져봐야 합니다. 

백내장 수술은 포괄수가제 적용이 되는 수술입니다.

1) 포괄수가제(DRG)란? 

   : 환자가 입원해서 퇴원 시까지 발생하는 진료에 대해 미리 묶인 금액을 내는 제도입니다.

     입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료 등 모든 금액이 묶여 있어 환자가 적정한 진료를 받고 

     본인부담금이 줄어드는 장점이 있습니다. 

2) 적용대상 질병군

3) 포괄수가 계산하기

   : 건강보험심사평가원 홈페이지에 접속하여 '제도/정책 > 포괄수가제(DRG) > 7개 질병군 진료비'로 들어가면

     대략적인 수술 금액을 알 수 있습니다. 

http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030066000000

    제가 글을 쓰는 오늘 날짜로 (2020년 05월 04일) 1일 입원하여 한쪽 눈 백내장 수술을 받는 비용을 조회하였더니

    아래와 같이 조회되었습니다. (클릭하시면 크게 보입니다)

   주황색으로 칠해져 있는 본인부담금 칸을 보면 적게는 193,360원 많게는 314,330원을 부담한다고 조회됩니다.

   이상한 점이 있죠?

   백내장 수술은 위처럼 치료비용이 묶여 있는데도 어떤 병원에서는 수술비로 1천만 원이 넘게 나오기도 하기 때문이죠.

   그 이유는 치료상 사용이 필요할 수도 있는 '다초점렌즈' 때문입니다.

   포괄수가제로 묶인 치료비에 사용되는 렌즈는 '단초점 렌즈'인데 경우에 따라 '다초점렌즈'를 사용해야 한다면

   추가 비용이 발생할 수 있으며 이 비용은 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 비급여입니다.

   결론적으로 포괄수가제로 묶인 백내장 수술비용은 실비보험에서 보상이 가능하나 (예외-안구 부담보 계약)

   다초점 렌즈는 계약에 따라 보상이 불가능할 수 있습니다.

4) 실손의료비 혜택 관련

   : 보통 실손의료비 보험에서 다초점렌즈 보상이 안 되는 계약은 2016년도 이후 가입한 경우입니다.

     2016년도 이후 가입한 실손의료비 보험 약관 중 보상하지 않는 면책조항에 아래와 같은 문구가 있습니다.

   '다' 부분을 보시면 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정술'로

   보고 보상에서 제외한다고 나와있습니다. 

   이 문구를 해석하면 백내장 수술 시 발생한 비급여 비용(다초점렌즈 비용)은 보상을 안 하겠다는 내용이며

   포괄수가제를 적용받은 비용(단초점 렌즈 비용)만 보상이 가능하다고 해석할 수 있습니다.

이 글이 백내장 수술을 받으시는 데 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

하지만 가장 정확한 방법은 본인이 가입한 실비보험의 약관을 살펴보거나

회사 콜센터로 연락하여 보상 여부를 묻는 것이니 수술받으시기 전에 꼭 문의해 보시기 바랍니다.

감사합니다.