Taek씨

안녕하세요.

오늘은 중장년층이 많이 받는 수술 중 하나인 백내장 수술과 실비보험의 연관성에 대해 글을 써보려고 합니다.

먼저 백내장은 노화현상 등으로 안개가 낀 것처럼 앞이 흐릿하게 보여 병원을 찾는 경우가 많습니다.

병원에서 몇 가지 검사들을 통해 백내장 진단을 받게 되면 수술을 고민하게 됩니다.

수술을 고민하는 과정에서 치료비에 대한 고민을 빼놓을 수가 없는데요. 

한쪽 눈당 적으면 20만 원이지만 많으면 1천만 원까지 비용이 천차만별이기 때문입니다.

그렇다면 이 치료비를 모두 실비보험으로 혜택을 받을 수 있을까요?

정답은 계약마다 다르기 때문에 따져봐야 합니다. 

백내장 수술은 포괄수가제 적용이 되는 수술입니다.

1) 포괄수가제(DRG)란? 

   : 환자가 입원해서 퇴원 시까지 발생하는 진료에 대해 미리 묶인 금액을 내는 제도입니다.

     입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료 등 모든 금액이 묶여 있어 환자가 적정한 진료를 받고 

     본인부담금이 줄어드는 장점이 있습니다. 

2) 적용대상 질병군

3) 포괄수가 계산하기

   : 건강보험심사평가원 홈페이지에 접속하여 '제도/정책 > 포괄수가제(DRG) > 7개 질병군 진료비'로 들어가면

     대략적인 수술 금액을 알 수 있습니다. 

http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030066000000

    제가 글을 쓰는 오늘 날짜로 (2020년 05월 04일) 1일 입원하여 한쪽 눈 백내장 수술을 받는 비용을 조회하였더니

    아래와 같이 조회되었습니다. (클릭하시면 크게 보입니다)

   주황색으로 칠해져 있는 본인부담금 칸을 보면 적게는 193,360원 많게는 314,330원을 부담한다고 조회됩니다.

   이상한 점이 있죠?

   백내장 수술은 위처럼 치료비용이 묶여 있는데도 어떤 병원에서는 수술비로 1천만 원이 넘게 나오기도 하기 때문이죠.

   그 이유는 치료상 사용이 필요할 수도 있는 '다초점렌즈' 때문입니다.

   포괄수가제로 묶인 치료비에 사용되는 렌즈는 '단초점 렌즈'인데 경우에 따라 '다초점렌즈'를 사용해야 한다면

   추가 비용이 발생할 수 있으며 이 비용은 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 비급여입니다.

   결론적으로 포괄수가제로 묶인 백내장 수술비용은 실비보험에서 보상이 가능하나 (예외-안구 부담보 계약)

   다초점 렌즈는 계약에 따라 보상이 불가능할 수 있습니다.

4) 실손의료비 혜택 관련

   : 보통 실손의료비 보험에서 다초점렌즈 보상이 안 되는 계약은 2016년도 이후 가입한 경우입니다.

     2016년도 이후 가입한 실손의료비 보험 약관 중 보상하지 않는 면책조항에 아래와 같은 문구가 있습니다.

   '다' 부분을 보시면 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정술'로

   보고 보상에서 제외한다고 나와있습니다. 

   이 문구를 해석하면 백내장 수술 시 발생한 비급여 비용(다초점렌즈 비용)은 보상을 안 하겠다는 내용이며

   포괄수가제를 적용받은 비용(단초점 렌즈 비용)만 보상이 가능하다고 해석할 수 있습니다.

이 글이 백내장 수술을 받으시는 데 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

하지만 가장 정확한 방법은 본인이 가입한 실비보험의 약관을 살펴보거나

회사 콜센터로 연락하여 보상 여부를 묻는 것이니 수술받으시기 전에 꼭 문의해 보시기 바랍니다.

감사합니다.