Taek씨

안녕하세요.

오늘 어떤 기사를 봤는데, 코로나 19로 인해 사회적 거리두기 및 자가 격리 등으로 우울증을 호소하는 사람이 

급증했다는 내용이었습니다. 

끝이 보일 듯 끝이 보이지 않는 코로나 19 때문에 저도 외부 활동이 많이 줄었고 집콕이 늘었습니다.

평소에도 건강이 중요하다고 생각했지만 전염병은 모든 사람의 생활을 마비시킬 정도로 무섭다는 것을 

느꼈고 기존에 평범했다고 생각했던 일상들이 얼마나 소중했는지 알게 되었습니다.

얼른 지나가서 다시 소중한 일상들을 보내고 싶은 마음뿐이네요..

그래서 갑자기 떠오른 오늘의 주제는 정신과 치료비를 실비보험에서 보상받을 수 있는지 알려드리려고 합니다 !

실손의료비 보험은 가입한 시기에 따라(2016년 1월 전/후) 약관이 달라지기 때문에 정신과 치료비 역시

가입한 시기에 따라 보상 유무가 달라집니다. 

그럼 자세히 알아볼까요?

1. 2016년 1월 이전 약관

2016년 1월 이전 계약의 보상이 되지 않는 면책조항을 보면 다음과 같습니다.

1번을 보시면 정신과 질환 및 행동장애(F04-F99) 진단에 대해서는 보상을 하지 않는다고 나와있습니다.

※ 참고로 뒤에 써져있는 F04-F99는 진단마다 통계청에서 분류한 진단코드들을 기재해 놓은 것이며 보통 병원에서

   [진단서]를 발급받으면 예를 들어 '공황장애 (F41)'과 같은 형식으로 기재되어 있습니다.

   F41이라는 코드는 공황장애 진단에 대한 코드이고 진단서에 F41 만 기재되어 있어도 

   이 환자는 공황장애 환자이구나 하고 알 수 있는 것이죠

그리고 알파벳 F로 분류되는 진단코드는 정신과 질환에 해당되며 위 면책조항에서 F01-F03은 빠져있죠?

F01-F03은 치매로 분류되는 진단코드들이며 치매는 보상이 된다는 것을 알 수 있습니다.

2. 2016년 1월 이후 약관

2016년 1월 이후 계약의 보상이 되지 않는 면책조항을 보면 다음과 같습니다.

2016년 1월 이전 계약과 비교해보면 뒤에 추가된 부분이 좀 있다는 것을 알 수 있죠?

일부 진단에 대해 요양급여에 해당하는 의료비는 보상한다고 나와있습니다.

약관에 써져있는 대로 F04~F09 , F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98 진단에 대해서는

수납액 중 ③번 비급여 부분은 제외하고 나머지 금액은 보상을 받을 수 있게 약관이 변경되었습니다.

[진단서]를 발급받아서 위 진단코드가 기재되어 있으면 보상이 가능하니 가입되어 있는 보험사에 

청구해 보시기 바랍니다.

위 진단코드에 해당하는 것 중 몇 가지에 대해 말씀드리면,

F20 정신분열병

F30 조병 에피소드

F31 양극성 정동장애

F32 우울병 에피소드

F40.0 광장 공포증

F40.1 사회 공포증

F41.0 공황장애

F42 강박장애

F43.1 외상 후 스트레스 장애

F51 비기질성 수면장애

F95 틱장애

… 등이 있습니다.

일반적으로 정신과 질환 치료비는 실비보험에서 보상이 안될 것 같다는 인식이 많습니다.

하지만 가입한 시기(2016년 1월 이후)와 진단(F04~F09 , F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98)에 따라 보상이

가능한 경우도 있으니 참고하셔서 해당되시면 필요 서류들을 구비하여 청구해보시기 바랍니다.

감사합니다.

안녕하세요.

기존에 작성했었던 백내장 수술에 이어 오늘은 치질(치핵) 수술과 실비보험의 연관성에 대해 글을 써보려고 합니다.

치질(치핵)은 항문 주변의 혈관과 결합 조직이 덩어리를 이루어 돌출되거나 출혈이 되는 현상으로

바쁘디 바쁜 현대사회에서 일에 치우쳐 장 질환, 잘못된 배변 습관, 스트레스, 음주, 흡연 등 다양한 원인으로 발생합니다.

고통이 있어도 검사받는 방법부터 민망하다고 알려져 있어 숨기고 끙끙 앓는 경우가 많고

식이요법, 배변습관 개선 등으로 증상을 완화시키다가 나아지지 않으면 수술적 치료를 고려하게 됩니다.

치질(치핵) 치료비용은 실손의료비 보험으로 혜택을 받을 수 있을까요?

정답은 2009년 10월 이후 표준화된 실손의료비보험부터 보상이 가능합니다.

(2009년 8월~9월 가입한 상품은 표준화된 실손의료비 보험으로 갱신되었으면 가능)

그렇다면 한번 자세히 알아보도록 하겠습니다.

1. 2009년 이전 약관

아래는 2009년 10월 이전 실손의료비 보험 약관 중 면책조항 일부입니다.

8번에 보면 [별표-질병10]에 정한 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문 관련 질환에 대해서는 보상을 하지 않는다고 

나와 있습니다. 

[별표-질병10]으로 가볼까요?

보상을 하지 않는 진단명과 진단코드가 기재되어 있습니다.

보통 보험금을 청구할 때 병원에서 <진단서>를 발급받아 제출하게 되는데 진단서에는 진단명과 진단코드가

같이 기재됩니다.

진단코드는 통계청에서 발행하는 진단마다 부여된 코드번호라고 생각하시면 됩니다.

(현재는 KCD 개정으로 치질의 진단코드인 I84가 K64로 변경되었습니다.)

따라서 2009년 10월 이전 실손의료비 보험에서는 진단서 상 진단명과 진단코드가

비뇨기계의 기타 장애 (N39), 항문 및 직장부의 열구 및 샛길 (K60), 항문 및 직장부의 고름집 (K61),

항문 및 직장의 기타질환 (K62), 치질 (K64) 일 경우 보상이 되지 않습니다.

2009년 10월 이후 약관은 어떻게 변경되었을까요?

2. 2009년 10월 이후 약관

아래는 2009년 10월 이후 실손의료비보험 약관 중 면책조항 일부입니다.

7번에 보면 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)은

보상하지 않는다고 나와있습니다.

즉, 표준화된 실손의료비 보험에서 직장 또는 항문질환은 비급여만 보상이 안되고 급여는 보상이 되는 걸로

바뀌었습니다. 

위 영수증 예시에서 ③번 비급여에 써있는 금액만 보상에서 제외됩니다.

치질(치핵)은 기존에 설명드렸던 백내장 수술과 마찬가지로 포괄수가제 적용이 되는 수술입니다.

그래서 수술을 하게 되면 비용은 급여 적용이 되어 모두 ①번으로 들어가게 되고 보상이 가능합니다.

하지만 수술하기 전에 초음파 검사 등 추가적인 비급여 검사가 있다면 그 비용은 보상에서 제외되는데,

보통 청구건을 살펴보면 초음파 비용이나 상급병실료 차액(1인실 등) 비용이 ③번 비급여로 나와 보상이 안됩니다.

포괄수가제에 대해서 궁금하시면 아래 글에 자세히 설명하였으니 참고하시기 바랍니다.

https://taek-see.tistory.com/6

이 글이 치질 수술을 받으시는 데 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

하지만 회사 약관마다 상이할 수 있고 가입시기 / 갱신여부에 따라 달라질 수 있으니

가장 정확한 방법은 본인이 가입한 실비보험의 약관을 보는것입니다.

약관 내용이 어려우면 회사 콜센터로 연락하여 보상 여부를 묻는 방법도 있으니 수술받으시기 전에

꼭 문의해 보시고 치료 잘 받으셨으면 좋겠습니다.

감사합니다.

안녕하세요.

오늘은 2018년도 4월 출시된 '유병력자 실손의료보험'에 대해 설명하려고 합니다 ^^

지난번에 고지의무(계약 전 알릴 의무)에 대해 설명드린 적이 있는데요.

유병력자 실손의료보험은 이 고지의무를 일반 실손의료비 보험보다 간소화하여 유병력자들도 가입이 가능하게

만든 실손의료보험입니다.

그럼 좀 더 자세히 알아볼까요?

1. 유병력자 실손의료보험 

    : 고령화에 따라 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 국민이 증가했지만 현행 실손의료보험 상품은

      치료 이력이 없고 건강한 경우에만 가입이 승인되는 경우가 많습니다.

      오히려 치료 비용 부담이 더 예상되는 국민은 실손의료보험을 새로 가입할 수 없어 아쉬운 점이 있었죠

      이 점을 보완하기 위해 만들어진 상품이 바로 유병력자 실손의료보험입니다.

2. 고지사항(계약 전 알릴 의무)

    : 보험계약자 또는 피보험자에게 고지의무는 매우 중요한 사항입니다. 

      이 의무를 위반하였을 경우 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있는 강력한 권한이

      생기기 때문입니다.

      유병력자 실손의료보험은 앞서 말씀드린것 처럼 고지의무를 간소화하여 유병력자들도 가입이 가능하게 만든

      상품이며 가입 시 고지해야 하는 사항은 다음과 같습니다. (보험회사마다 조금씩 상이할 수 있습니다)

          ① 3개월 이내에 의사로 부터 입원, 수술 또는 추가 검사(재검사) 필요 소견

          ② 2년 이내 질병이나 사고로 입원 또는 수술

          ③ 5년 이내 암, 협심증, 심근경색, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 투석 중인 만성 신장질환으로

              진단∙입원 또는 수술

      그렇다면 예시를 한 번 들어보겠습니다.

      Q1) 고혈압으로 5년째 약을 처방받아 먹고 있는 경우 

           => 고지사항에 해당되지 않습니다.

                약만 처방받으러 병원에 가는 경우는 '치료'로 보지 않으며 위 3가지 사항에 해당하지 않습니다.

      Q2) 허리통증으로 1년 전 도수치료를 5달 동안 받은 경우

           => 고지사항에 해당되지 않습니다. 

                입원 또는 수술이 아니고 단순 통원치료만 받은 경우 위 3가지 사항에 해당하지 않습니다.

      Q3) 3년 전 유방암으로 수술을 받은 경우

           => 고지사항에 해당합니다.

                위 3가지 사항 중 ③에 해당하여 고지사항입니다.

      간혹 유병력자 실손의료보험은 고지사항이 아무것도 없다고 생각하시는 분들이 계시는데

      고지사항이 완화된 것이지 전혀 없는게 아닙니다 ! 

      따라서 고지사항에 해당하는 병력이 있으신 분은 고지를 하셔야 추후에 보상받을 때 불이익이 없습니다.

      만약 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무(계약 전 알릴 의무)를 위반하였을 경우 그동안 수납했던 보험료도

      돌려받을 수 없을뿐더러 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.      

3. 자기부담금 

    : 유병력자 실손의료보험은 일반 실손의료보험보다 자기 부담금이 큽니다.

      먼저 입원은 보상대상의료비의 30%와 10만원을 비교하여 더 큰 금액을 공제한 후 보상합니다.

       ex) 입원 수납액: 100만원 

            30%인 30만원과 10만원을 비교하면 30만원이 더 크기 때문에 100만원-30만원=70만원이 보상됩니다.

       ex) 입원 수납액: 20만원

            30%인 6만원과 10만원을 비교하면 10만원이 더 크기 때문에 20만원-10만원=10만원이 보상됩니다.

     다음으로 통원은 보상대상 의료비의 30%와 2만원을 비교하여 더 큰 금액을 공제한 후 보상합니다.

       ex) 통원 수납액: 20만원

            30%인 6만원과 2만원을 비교하면 6만원이 더 크기 때문에 20만원-6만원=14만원이 보상됩니다.

       ex) 통원 수납액: 5만원

            30%인 1만 5천원과 2만원을 비교하면 2만원이 더 크기 때문에 5만원-2만원=3만원이 보상됩니다.

4. 주의사항

    : 일반 실손의료비와 거의 비슷하지만 크게 다른 점이 2가지가 있습니다.

      먼저, 유병력자 실손의료보험은 처방조제비를 보상하지 않습니다.

      처방조제비는 쉽게 다시 말해서 약국 영수증(약제비)인데, 일반 실손의료비와 다르게 유병력자 실손의료보험에서는

      병원비만 보상이 가능합니다.

      다음으로, 유병력자 실손의료보험은 비급여 특약 3종을 보상하지 않습니다.

      비급여 특약 3종은 ① 비급여 도수치료, 체외충격파, 증식치료 ② 비급여 주사료 ③ 비급여 MRI인데 유병력자

      실손의료보험에서는 이 3가지를 보상하지 않는 면책사항으로 정의하고 있습니다.

      비급여 특약 3종에 대해서는 아래 글에서 '2. 최근의 실손의료보험'을 참고 바랍니다.

https://taek-see.tistory.com/4

유병력자 실손의료보험은 일반 실손의료보험을 가입할 수 없는 유병력자를 위해 만들어진 상품인 만큼

자기부담금도 높고 보상이 안되는 항목이 많은 것도 사실입니다.

이 점 유념하시고 가입하시는 데 도움이 되었으면 좋겠습니다.

감사합니다 ^^

안녕하세요.

오늘은 보험계약자 또는 피보험자의 보험 고지의무와 보험 가입 시 설정되는 부담보 계약에 대해

파헤쳐 보도록 하겠습니다.^^

* 고지의무

새로운 보험을 계약하려고 하면 보험계약자 또는 피보험자는 

보험사에게 중요한 사항을 고지하여야 하는 '고지의무(계약 전 알릴 의무)'가 부담됩니다. 

위 약관에도 나와있는 것처럼, 만약 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무(계약 전 알릴 의무)를 위반하였을 경우

그동안 수납했던 보험료도 돌려받을 수 없을뿐더러 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 

보험계약자 또는 피보험자가 가장 강력하게 지켜야 하는 의무이며 지키지 않을 시 경제적 손해가 발생할 수 있으니

주의하셔야 합니다. 

여기서 중요한 사항이란 뭘까요?

보통 보험사가 사전에 알았다면 계약을 하지 않았거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 객관적인 사정을 말하며 청약서 상 질문사항을 기초로 판단합니다.

보험사는 아래처럼 청약서에 질문사항을 통해 보험계약자 또는 피보험자에게 고지의무를 부과하고 있습니다.

보험계약자 또는 피보험자는 보험 가입 시 위 청약서 질문사항들을 솔직하고 정확하게 답변해야

추후 불이익을 받는 일이 없습니다.

만약 본인이 수술한 이력이 있거나 고혈압같이 지속적으로 약물을 복용한 이력이 있다면 위 질문사항에 Yes로

체크하게 되는데, 부담보 계약 또는 할증 계약으로 승인이 될 수 있습니다.

그러면 부담보 계약에 대해 좀 더 자세히 알아보도록 하겠습니다.

* 부담보

    : 피보험자의 병력기록상 보험사가 정한 기준에 적합하지 않아서 계약을 인수하기 곤란하지만,

     가입된 보험 기간 중 특정 부위 및 특정 질환에 대해서 보상하지 않기로 약정하고 보험계약을 인수하는 특약

  1) 종류

    - 보험사가 지정한 특정 질병 (ex: 척추질환, 자궁근종)

    - 보험사가 지정한 특정부위에 발생한 질병 (ex: 안구, 좌하지)

  2) 기간

    - 계약 기준 및 특정부위의 상태에 따라서 1년~5년 또는 전기간으로 정할 수 있다.

  3) 보험금 지급가능한 경우 (부담보 계약이 설정되었음에도 불구하고 보험금 지급 가능한 경우)

    - 상해를 직접적인 원인으로 보험금의 지급사유가 발생한 경우 

      : 예를들어, 본인이 좌측 발목 전기 간 부담보로 보험을 가입했는데 길을 가다가 넘어져서 좌측 발목이 골절된 경우

        상해를 직접적인 원인으로 발생한 사고이므로 보험금 지급이 가능합니다.

    - 전기간 부담보 계약에서 청약일로부터 해당 부위/해당 질병에 대해 5년 동안 치료력이 없는 경우  

      : 예를들어, 본인이 척추질환 전기간 부담보로 보험을 가입했는데 청약일로부터 5년 동안 척추질환 치료를

        받지 않은 경우 5년 이후 척추질환 청구건에 대해서는 보험금 지급이 가능합니다.

       위 약관을 보시면 최초 계약 청약일부터 5년 이내에 치료를 받지 않아야 한다고 되어 있기 때문에

       가입 후 아무때나 5년 동안 치료를 받지 않으면 된다는 게 아닙니다!!

       보통은 전기간 부담보 계약에서 가입 5년 이후 해당 부위/ 해당 질병에 대해 청구를 하게 되면 보상과에서

       현장심사를 통해 청약일로부터 5년 동안 치료 이력이 없는지 확인 후 지급 검토가 이루어지게 됩니다.

이렇게 고지의무와 부담보 계약에 대해 알아봤는데요.

오늘 글도 보시는 분들께 도움이 되면 좋겠습니다 ^^

안녕하세요.

오늘은 중장년층이 많이 받는 수술 중 하나인 백내장 수술과 실비보험의 연관성에 대해 글을 써보려고 합니다.

먼저 백내장은 노화현상 등으로 안개가 낀 것처럼 앞이 흐릿하게 보여 병원을 찾는 경우가 많습니다.

병원에서 몇 가지 검사들을 통해 백내장 진단을 받게 되면 수술을 고민하게 됩니다.

수술을 고민하는 과정에서 치료비에 대한 고민을 빼놓을 수가 없는데요. 

한쪽 눈당 적으면 20만 원이지만 많으면 1천만 원까지 비용이 천차만별이기 때문입니다.

그렇다면 이 치료비를 모두 실비보험으로 혜택을 받을 수 있을까요?

정답은 계약마다 다르기 때문에 따져봐야 합니다. 

백내장 수술은 포괄수가제 적용이 되는 수술입니다.

1) 포괄수가제(DRG)란? 

   : 환자가 입원해서 퇴원 시까지 발생하는 진료에 대해 미리 묶인 금액을 내는 제도입니다.

     입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료 등 모든 금액이 묶여 있어 환자가 적정한 진료를 받고 

     본인부담금이 줄어드는 장점이 있습니다. 

2) 적용대상 질병군

3) 포괄수가 계산하기

   : 건강보험심사평가원 홈페이지에 접속하여 '제도/정책 > 포괄수가제(DRG) > 7개 질병군 진료비'로 들어가면

     대략적인 수술 금액을 알 수 있습니다. 

http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030066000000

    제가 글을 쓰는 오늘 날짜로 (2020년 05월 04일) 1일 입원하여 한쪽 눈 백내장 수술을 받는 비용을 조회하였더니

    아래와 같이 조회되었습니다. (클릭하시면 크게 보입니다)

   주황색으로 칠해져 있는 본인부담금 칸을 보면 적게는 193,360원 많게는 314,330원을 부담한다고 조회됩니다.

   이상한 점이 있죠?

   백내장 수술은 위처럼 치료비용이 묶여 있는데도 어떤 병원에서는 수술비로 1천만 원이 넘게 나오기도 하기 때문이죠.

   그 이유는 치료상 사용이 필요할 수도 있는 '다초점렌즈' 때문입니다.

   포괄수가제로 묶인 치료비에 사용되는 렌즈는 '단초점 렌즈'인데 경우에 따라 '다초점렌즈'를 사용해야 한다면

   추가 비용이 발생할 수 있으며 이 비용은 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 비급여입니다.

   결론적으로 포괄수가제로 묶인 백내장 수술비용은 실비보험에서 보상이 가능하나 (예외-안구 부담보 계약)

   다초점 렌즈는 계약에 따라 보상이 불가능할 수 있습니다.

4) 실손의료비 혜택 관련

   : 보통 실손의료비 보험에서 다초점렌즈 보상이 안 되는 계약은 2016년도 이후 가입한 경우입니다.

     2016년도 이후 가입한 실손의료비 보험 약관 중 보상하지 않는 면책조항에 아래와 같은 문구가 있습니다.

   '다' 부분을 보시면 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정술'로

   보고 보상에서 제외한다고 나와있습니다. 

   이 문구를 해석하면 백내장 수술 시 발생한 비급여 비용(다초점렌즈 비용)은 보상을 안 하겠다는 내용이며

   포괄수가제를 적용받은 비용(단초점 렌즈 비용)만 보상이 가능하다고 해석할 수 있습니다.

이 글이 백내장 수술을 받으시는 데 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

하지만 가장 정확한 방법은 본인이 가입한 실비보험의 약관을 살펴보거나

회사 콜센터로 연락하여 보상 여부를 묻는 것이니 수술받으시기 전에 꼭 문의해 보시기 바랍니다.

감사합니다.